12. Oktober 2021

Erfolg beim OLG München

Wir haben für unseren Mandanten die Kosten einer Augenoperation in Form eines refraktiven Linsentauschs an beiden Augen gegenüber dem privaten Krankheitskostenversicherer durchgesetzt. In diesen Kosten enthalten sind, insoweit ein Novum, auch die Mehrkosten für den Einsatz von bi- bzw. mehrfokalen Linsen.

Der Hintergrund: Der private Krankheitskostenversicherer des Klägers Central Krankenversicherung AG verweigerte die Übernahme von Behandlungskosten für eine Augenoperation in Höhe von 5.222,17 EUR. Nachdem die Bemühungen des Mandanten erfolglos waren, wandte er sich an uns. Außergerichtlich wollte der Krankheitskostenversicherer nicht einlenken. Aus diesem Grunde haben wir ein erstinstanzliches Klageverfahren beim Landgericht Memmingen geführt. Das Landgericht Memmingen hat mit Urteil vom 06.03.2019 die Klage abgewiesen (25 O 1713/17).

Hiergegen richtete sich unsere erfolgreiche Berufung an das Oberlandesgericht München (Kammer in Augsburg).

Nach Einholung eines Sachverständigengutachtens und intensiver Diskussion um die rechtlichen Fragen ist es uns gelungen, das Berufungsgericht von einer Abänderung der Entscheidung des Landgerichts Memmingen zu überzeugen. Dem Kläger sind die vollen Behandlungskosten in Höhe von 5.222,17 EUR nebst Zinsen seit Januar 2018 zugesprochen worden. Die Kosten des Rechtsstreits muss der private Krankheitskostenversicherer tragen.

Das Besondere an der Entscheidung ist, dass bislang viele Instanzgerichte nur die Kosten für Monofokallinsen zugesprochen haben. Der Hintergrund ist, dass Sachverständige oft zu dem Ergebnis gelangen, dass der Einsatz von Multifokallinsen nicht medizinisch notwendig sei, weil keine Krankheit vorliege.

Das Problem dabei ist, dass die Mediziner einen medizinischen Krankheitsbegriff anwenden. Danach liegt keine Krankheit vor, wenn eine Veränderung des Körpers jeden trifft. Die sogenannte Alterssichtigkeit, die zum Verlust der Akkommodationsfähigkeit des Auges führt, also zum Verlust der Fähigkeit, von Nah- auf Fernsicht umzustellen, stellt danach medizinisch keine Krankheit dar.

Aus juristischer Sicht gilt aber ein anderer Krankheitsbegriff. Der Versicherer verspricht dem privat krankenversicherten Patienten, ihm die Aufwendungen für Krankheiten im Rechtssinne zu erstatten. Krankheit im Rechtssinne ist aber jede Abweichung vom gesunden Normalzustand. Das ist auch bei der sogenannten Alterssichtigkeit der Fall.

Mit dieser Argumentation haben wir das Oberlandesgericht München davon überzeugt, der Forderung unseres Mandanten stattzugeben.

Zuvor hatte bereits das Oberlandesgericht Stuttgart mit Urteil vom 11.04.2019 (7 U 146/18) sowohl die Krankheit als auch die Erstattungsfähigkeit von Multifokallinsen bestätigt (OLG Stuttgart, Urteil vom 11.04.2019, 7 U 146/18).

Wenn Sie selbst die Indikation für einen refraktiven Linsentausch erfüllen und an Alterssichtigkeit leiden, bestehen deshalb gute Chancen, die Kosten nicht nur für die Operation, sondern auch für den Einsatz von Multifokallinsen gegenüber Monofokallinsen von der privaten Krankenversicherung ersetzt zu verlangen.

Haben Sie Fragen hierzu? Wenden Sie sich gerne an mich.

Dr. Sven Jürgens

Fachanwalt für Versicherungsrecht

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