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LG DortmundKeine grundsätzliche Nachrangigkeit eines operativen Eingriffs gegenüber Hilfsmitteln

Nach einer aktuellen Entscheidung des LG Dortmund (Urteil vom 17.08.2016, 2 O 252/14) kann ein privater Krankenversicherer einen Versicherungsnehmer, der sich zu einer Augenoperation (hier: LASIK-Behandlung) zur Korrektur seiner Fehlsichtigkeit unterziehen möchte, nicht auf eine Versorgung mit Hilfsmitteln (Brille, Kontaktlinsen) verweisen. Er muß die Kosten der medizinisch notwendigen Behandlung im Rahmen des versicherten Tarifs erstatten.

Diese Auffassung vertreten auch andere Gerichte, etwa das LG Berlin (Urteil vom 23.03.2015, 7 S 58/10) und LG Köln (Urteil vom 18. 07.2012, 23 O 213/11).

Danach kann von einem Prinzip der grundsätzlichen Nachrangigkeit eines operativen Eingriffs gegenüber den Hilfsmitteln Brille und Kontaktlinsen nicht ausgegangen werden. Der Versicherungsnehmer muss sich nicht grundsätzlich darauf verweisen lassen, seine Fehlsichtigkeit mittels Sehhilfen zu kompensieren, sondern er darf die Fehlsichtigkeit durch eine Operation beheben lassen, sofern die in Rede stehende Operation ihrerseits die Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erfüllt.

In den Entscheidungsgründen führt das LG Dortmund (a. a. O.) aus:

„Im Kern des Streites zwischen den Parteien, ob die Beklagte auf andere Formen der Heilbehandlung bzw. die Benutzung von Hilfsmitteln verweisen kann, die die Fehlsichtigkeit des Klägers ebenfalls heilen können, wie die Benutzung von Brille oder Kontaktlinsen, teilt das erkennende Gericht die auch von LG München VersR 2005, 394 und LG Köln NJW-RR 2006, 1409 vertretene Auffassung der Beklagten nicht, da sich hierfür kein Anhaltspunkt in den zwischen den Parteien vereinbarten und damit für die zu entscheidende Rechtsfrage maßgebenden Versicherungsbedingungen findet.

Diese Versicherungsbedingungen sind nach ständiger Rechtsprechung so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeit eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an ( BGH VersR 2003, 454; VersR 2003, 581/84; VersR 2003, 641/2; OLG Hamm NJOZ 2006, 282 ). Danach haben zunächst bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung Kostengesichtspunkte außer Betracht zu bleiben (BGH VersR 2003, 581), was unter den Parteien auch nicht streitig ist. Ein um Verständnis der Versicherungsbedingungen bemühter Versicherungsnehmer geht vom Wortlaut der auszulegenden Klausel aus und berücksichtigt ihren Zweck und den erkennbaren Sinnzusammenhang. Er kann aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 94 nicht, jedenfalls nicht mit der erforderlichen Klarheit ersehen, dass bei mehreren zur Verfügung stehenden Möglichkeiten zur Behandlung einer Krankheit sich die Erstattungsfähigkeit der zu ihrer Heilung aufgewandten Kosten auf eine bestimmte Heilbehandlung beschränkt, erst Recht nicht auf eine solche, die ihm vom Versicherer vorgegeben wird. Er wird vielmehr dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit entnehmen, dass ausschließlich medizinische Gesichtspunkte berücksichtigungsfähig sein sollen und damit nur solche Kriterien heranziehen, die für die Eignung der Heilbehandlung zur Heilung der Krankheit maßgebend sind. Damit bleiben andere Behandlungsmöglichkeiten, die der vom Versicherungsnehmer gewählten gleich- oder gar höherwertig        sind, außer Betracht und beschränken nicht das durch die Versicherungsbedingungen eingeräumte Recht des Versicherungsnehmers, sich einer zur Heilung seiner Erkrankung geeigneten Behandlung zu unterziehen (wie hier: Egger r+s 2006, 309/312 unter Fn. 19 zur Parallelproblematik Implantat/nicht fest sitzender Zahnersatz und r+s 2006, 353/360; Marlow/Spuhl VersR 2006, 1334/36; dieselben in Anm. zu BGH VersR 2005, 1673) .

Krankheit ist im Sinne der Bedingungen ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand. Dass es sich bei der Fehlsichtigkeit des Klägers um eine Krankheit handelt, hat der Sachverständige Dr. Böker in seinem Gutachten vom 21.12.2015 ausgeführt. Dort heißt es, dass beim Kläger eine Fehlsichtigkeit, nämlich eine Hyperopie vorlag, für deren Korrektur die Lasik-Operation ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren sei. Eine Kontraindikation liege nicht vor, da die präoperative Hornhautdicke des Klägers 546 Mikrometer rechts und 538 Mikrometer links betragen habe. Eine Kontraindikation könne nur bei einer Hornhautdicke von weniger als 500 Mikrometer vorliegen.“

 

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Sapin se refltant dans un lac en Norvge

VBL muss erhobene Sanierungskosten Zuschüsse erstatten, aktuell keine Rechtsgrundlage für die Erhebung von Sanierungskostenzuschüssen

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Sanierungskostenzuschuß der VBL
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Die Versorgungsanstalt des Bundes und der Länder (kurz VBL) ist eine vom Bund und den Ländern getragene Versorgungseinrichtung für die Arbeitnehmer des öffentlichen Dienstes. Sie gewährt Leistungen der betrieblichen Altersversorgung (Zusatzversorgung des öffentlichen Dienstes). Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst sind in der Regel aufgrund Tarifvertrages in der VBL pflichtversichert. Damit ist auch der Arbeitgeber als Trägerunternehmen an die VBL gebunden.

 

Im Jahre 2002 stellte die VBL das Versorgungssystem um. Das bislang geltende Gesamtversorgungssystem wurde auf Grundlage einer tarifvertraglichen Regelung durch ein Punktemodell ersetzt.

 

Zur Deckung des durch die Umstellung ausgelösten Finanzbedarfs hat ein Tarifvertrag die Möglichkeit eröffnet, Sanierungsgelder zu erheben. Die Höhe des Sanierungsgeldes ist im Tarifvertrag nicht festgelegt worden. Im Tarifvertrag ist vorgesehen, dass das jede Kasse ihre Finanzierung selbst regelt. Von dieser Möglichkeit hat die VBL durch Schaffung entsprechender Regelungen auf Satzungsebene Gebrauch gemacht.

 

In der Folgezeit auch erhoben die Versorgungseinrichtungen der VBL regelmäßig Sanierungskostenzuschüsse in beträchtlicher Höhe, was für die Trägerunternehmen eine erhebliche Last darstellte. Auch zukünftig ist mit der Erhebung solcher Zuschüsse zu rechnen, bis der durch die Umstellung ausgelöste finanzielle Bedarf gedeckt ist.

LG Dortmund: Erhebung von Sanierungszuschüssen rechtswidrig

 

Diese satzungsrechtliche Regelung ist jetzt gerichtlich für unwirksam erklärt worden.

 

In einer Entscheidung vom 12.11.2015 hat das Landgericht Dortmund (Az. 2 U 129/14) entschieden, dass diese Praxis rechtswidrig ist.

 

Die Versorgungseinrichtung muß die bereits erhobenen Sanierungsgelder an das das klagende Trägerunternehmen erstatten.

 

Der Arbeitgeber soll nach der Entscheidung darüber hinaus nicht verpflichtet sein, zukünftig Sanierungsgelder auf der bisherigen Rechtsgrundlage zu leisten.

 

Nach den Entscheidungsgründen fehlt es an einer Rechtsgrundlage für die Erhebung der Sanierungskostenzuschüsse, weil die entsprechenden Regelungen der Satzungen gemäß § 307 Abs. S. 2 BGB intransparent und damit nach § 307 Abs. 1 S. 1 BGB unwirksam seien, weil keinerlei Berechnungsgrundlagen für das Sanierungsgeld offengelegt werden. Auch Satzungsbestimmungen unterliegen nach ständiger Rechtsprechung einer Inhaltskontrolle nach AGB-Recht (§§ 307 ff. BGB, BGH, Urteil vom 20.7.2011, IV ZR 76/09).

 

Der entschiedene Fall ist auf viele Arbeitgeber als Trägerunternehmen übertragbar. Unabhängig davon, welche Kasse die Zusatzversorgung durchführt, sind in der Regel die gleichen oder ähnliche satzungsmäßige Regelungen vorgesehen. Auch diese unterliegen einer Inhaltskontrolle und dürften aus denselben Gründen in transparent sein.

 

Die Rechtsfolge ist ein bereicherungsrechtlicher Anspruch des Trägerunternehmens gegen die Zusatzversorgungskasse und damit ein Anspruch auf Rückzahlung der geleisteten Sanierungsgelder. Für die Zukunft kann Feststellung verlangt werden, dass auf der bisherigen Rechtsgrundlage keine Sanierungsgelder mehr geschuldet sind.

 

Sie möchten wissen, ob Ihr Unternehmen einen Erstattungsanspruch hat?

 

Gerne prüfen wir für Sie zunächst unverbindlich, ob die von Ihnen geleisteten bzw. von Ihnen verlangten Sanierungsgelder in den Anwendungsbereich der Entscheidung fallen und damit eine Erstattungspflicht besteht. Der geschilderte Sachverhalt findet ebenfalls Anwendung, wenn in Ihrem Unternehmen die Zusatzversorgung der Mitarbeiter bei der kirchlichen Zusatzversorgungskasse (KZVK) besteht.

Gerne unterstützen und begleiten wir Sie auch bei der Bewertung und Umsetzung eines möglichen Austrittes aus der Zusatzversorgungskasse.

Bitte nehmen Sie gerne Kontakt zu uns auf.

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